Voor info neem contact op met de secretaris van de vereniging

Henk Bekkers Ollandseweg 139a  5491 XA  Sint-Oedenrode  0413-476438                  

Roepnaam:
Voorletters:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres
Ingangsdatum
Categorie (mini, pupil, junior, senior, steunend lid)
Soort en nr legitimatiebewijs
Contributie af te schrijven van bank/gironummer:
Datum:

Ondergetekende machtigt hierbij tot wederopzegging Ollandia tot het automatisch afschrijven van de jaarlijkse contributie

 

 

Handtekening

(Indien jonger dan 18 jr dan handtekening van de ouder / verzorger)

 

Formulier ingevuld en voorzien van handtekening inleveren bij de (jeugd)secretaris van de vereniging

Powered byYourhosting